ALLEGATO 3° CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO


	Testo Unico in materia di salute e sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro

LLEGATO 3A CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO LAVORATORE.............................................................sesso Q M I I F LUOGO E DATA DI NASCITA……………………………………………………………………... Codice fiscale ................. Domicilio (Comune e Prov.) …………………………………………………………………………. Via………………………………………………Tel………………………………………………….. VISITA MEDICA PREVENTIVA 1. DATI OCCUPAZIONALI (1) Destinazione lavorativa – Mansioni …………………………………………………… ........................................ …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. Fattori di rischio (specificare quali)………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ...... Tempo di esposizione (giorni/anno) ……………………………………………………………………………… Note: 1) I dati di questa sezione sono forniti dal datore di lavoro (indicare n°degli allegati) 2. ANAMNESI LAVORATIVA Esposizioni precedenti no D si LI 3. ANAMNESI FAMILIARE 4. ANAMNESI PERSONALE Infortuni – Traumi (lavorativi o extralavorativi) Invalidità riconosciute (I. civile, INPS, INAIL, Ass. Private) Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma no LI sì LI Medico curante Dott…………………………………………………………………… ....................... Via………………………………………………Tel…………………………………………………. Datore di lavoro..................................................................................................... Attività dell’Azienda pubblica o privata........................................................................ Data di assunzione................................................................................................ Sede/i di lavoro................................................................................................... La presente cartella sanitaria e di rischio è instituita per: I__I prima istituzione \| \| esaurimento del documento precedente I I altri motivi.............................................................................................. Il medico competente La presente cartella sanitaria e di rischio è costituita da n……………………………………pagine. Data …………………… ALLEGATO 3A CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO LAVORATORE…………………………………………………….sesso M F LUOGO E DATA DI NASCITA……………………………………………………………………... Codice fiscale Domicilio (Comune e Prov.) …………………………………………………………………………. Via………………………………………………Tel………………………………………………….. Medico curante Dott……………………………………………………………………....................... Via………………………………………………Tel…………………………………………………. Datore di lavoro……………………………………………………………………………………….. Attività dell’Azienda pubblica o privata……………………………………………………………… Datore di assunzione…………………………………………………………………………………... Sede/i di lavoro………………………………………………… …………………………………… .………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… La presente cartella sanitaria e di rischio è instituita per: prima istituzione esaurimento del documento precedente altri motivi…………………………………………………………………………………. Il medico competente ……………………………………. La presente cartella sanitaria e di rischio è costituita da n……………………………………pagine. Data ………………………… Il datore di lavoro …………………………………….. VISITA MEDICA PREVENTIVA DATI OCCUPAZIONALI (1) Destinazione lavorativa – Mansioni ……………………………………………………........................................ ……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….. Fattori di rischio (specificare quali)………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………...... Tempo di esposizione (giorni/anno) ……………………………………………………………………………… Note: 1) I dati di questa sezione sono forniti dal datore di lavoro (indicare n°degli allegati) 2. ANAMNESI LAVORATIVA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Esposizioni precedenti no si 3. ANAMNESI FAMILIARE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. ANAMNESI PERSONALE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Infortuni – Traumi (lavorativi o extralavorativi) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Invalidità riconosciute (I. civile, INPS, INAIL, Ass. Private) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma no sì ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Altre notizie utili a fini anamestici lavorativi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Per presa visione il lavoratore Data ………………….. ………………………………. 5. Programma di sorveglianza sanitaria (protocolli, periodicità) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Esame clinico generale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Accertamenti integrativi specialistici e/o di laboratorio (indicare gli accertamenti eseguiti e il n° di riferimento dei referti allegati) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Valutazioni conclusive (dei dati clinico anamestici e dei risultati degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali). 9. Giudizio di idoneità: idoneo idoneo con prescrizioni idoneo con limitazioni inidoneo temporaneamente inidoneo permanentemente Data ……………………… Avverso il giudizio di inidoneità è ammesso ricorso all’Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell’art. 41 del D. Lgs …, entro il termine di 30 giorni Il lavoratore per presa visione Il medico competente …………………………………………………. ………………………………………… 10. TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA’ AL DATORE DI LAVORO effettuata il …………………. a mezzo …………………………………………………………… Il medico competente …………………………………. Da consegnare al datore di lavoro Il lavoratore ……………………………………………………….. in data ……………………....... è stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio) …………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………… con il seguente esito: idoneo idoneo con prescrizioni idoneo con limitazioni inidoneo temporaneamente inidoneo permanentemente Da sottoporre a nuova visita medica il ……………………………………………………… previa esecuzione di seguenti accertamenti …………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………………… Data ……………………….. Il medico competente …………………………………………. VISITA MEDICA Periodica idoneità alla mansione specifica cambio mansione motivazione: su richiesta fine rapporto di lavoro 1. DATI OCCUPAZIONALI (1) Variaz. destinazione lavorativa o mansione ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………Eventuale uso di dispositivi di protezione personale ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Fattori di rischio (specificare quali) ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Tempo di esposizione giorni/anno …………………………………………………………………………………………. Note: 1) Questa sezione va compilata in caso di variazione rispetto all’ultima visita medica con i dati forniti dal datore di lavoro (indicare n° degli allegati). 2. ANAMNESI INTERCORRENTE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Infortuni – Traumi (lavorativi o extralavorativi) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Riconoscimenti di invalidità ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Contemporanea esposizione presso altri datori di lavoro o attività professionale autonoma (indicare gli agenti) no si ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Per presa visione il lavoratore …………………………………………. 3. Esame obiettivo (con particolare riferimento ad eventuali modificazioni rispetto alla visita precedente) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Accertamenti integrativi – specialistici e/o di laboratorio – (indicare gli accertamenti eseguiti e riportare il n° di riferimento dei referti allegati) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Valutazione conclusive (dei dati clinico-anamnestici e dei risultat degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Giudizio di idoneità Idoneo Idoneo con prescrizioni Idoneo con limitazioni Inidoneo temporaneamente Inidoneo permanentemente Data …………………………………….. Avverso il giudizio di idoneità è ammesso ricorso all’Organo di vigilanza territorialmente competente, ai sensi del comma 9 dell’art. 41 del D.Lgs. …, entro il termine di 30 giorni. Il lavoratore per presa visione il medico competente ………………………………. ……………………………… 7. TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ AL DATORE DI LAVORO effettuata il a mezzo Il medico competente …………………………………… Da consegnare al datore di lavoro Il lavoratore…………………………………………………..........in data………………………………………………… È stato sottoposto alla visita medica preventiva per esposizione a (indicare i fattori di rischio)…………………............... ……………………………………………………………………………………………………………………………… Con il seguente esito: Idoneo Idoneo con prescrizioni Idoneo con limitazioni Inidoneo temporaneamente Inidoneo permanentemente Da sottoporre a nuova visita medica il…………………………………………………………..previa esecuzione Dei seguenti accertamenti………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. Data ……………………….. Il medico competente CONSERVAZIONE DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO - Cessazione dell’attività dell’azienda/Risoluzione del rapporto di lavoro La presente cartella sanitaria e di rischio viene inviata all’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett.f) del D.Lgs. … Cessazione dell’attività dell’impresa, avvenuta il ……………………………………………………………………… Risoluzione del rapporto di lavoro, avvenuta il ………………………………………………………………………… La cartella sanitaria viene consegnata al lavoratore …………………………………….completa di n………….allegati Ai sensi dell’art. 25, comma 1, lett. e) del D.Lgs. … Il lavoratore è stato informato riguardo la necessità di conservazione della cartella sanitaria e all’opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività lavorativa ai sensi dell’art 25, comma 1, lett. h) del D.Lgs. … Data ………………………………….. Il medico competente Il lavoratore …………………………………….. ………………………………... CESSAZIONE DELL’INCARICO DEL MEDICO - Per cessazione dell’incarico, avvenuta il …………la presente Cartella sanitaria e di rischi, completa di n. … allegati, viene consegnata al datore di lavoro nella persona di …………………… Data ……………….... Il medico competente ……………………………………….

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