DOMANDA DI ESTENSIONE DEL CONGEDO DI MATERNITA’

Alla Direzione Prov.le del Lavoro

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DOMANDA DI ESTENSIONE DEL CONGEDO DI MATERNITA’

ai sensi dell’art. 17 del D.L.vo 26.03.01 n. 151

Io sottoscritta                                                                                                                                 

nata a                                                                        prov.                il                                     

residente a                                                                     prov.                CAP                                

in via/p.zza                                                                n.                      Tel.                             

dipendente della ditta                                                                                                                     

avente sede  a                                                               prov.                CAP                                

in via/p.zza                                                                 n.                      Tel.                             

FAX                           con mansioni di                                                                                        

chiedo di essere allontanata dal lavoro dal                                   al                                         

 

  PER GRAVIDANZA A RISCHIO (rivolgersi ad un ginecologo pubblico o privato – in tal caso seguirà una visita di controllo – per certificare le gravi complicanze della gestazione o le pregresse patologie che si ritiene possano essere aggravate dallo stato di gravidanza)

 PER LAVORO A RISCHIO (rivolgersi al medico del lavoro dell’Azienda Sanitaria Locale, per verificare l’impossibilità di spostare la lavoratrice ad altre mansioni che non risultino vietate durante la gravidanza o nei primi sette mesi dopo il parto, presentando il certificato di gravidanza o una dichiarazione attestante che il parto è avvenuto in data:                                                                                              
Comune:                                             neonato:                                                                 )

Consapevole della responsabilità penale che mi assumo in caso di false dichiarazioni.

“Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.L.vo 196/03, che i dati personali, di cui alla presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto a soggetti pubblici per l’eventuale seguito di competenza. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del D.L.vo 196/03”

Data _________________                                                 Firma della lavoratrice

DA PRESENTARE O SPEDIRE PER RACCOMANDATA ALLA DIREZIONE PROV.LE DEL LAVORO  ASSIEME AL CERTIFICATO MEDICO ORIGINALE (+ 1 FOTOCOPIA SE PROVENIENTE DA UN MEDICO PRIVATO). IL SUCCESSIVO PROVVEDIMENTO SARA’ INOLTRATO A MEZZO POSTA ENTRO 7 GIORNI.

IL MEDICO DEL SERVIZIO PUBBLICO CHE EFFETTUA L’ACCERTAMENTO SANITARIO E’ AUTORIZZATO A RICEVERE LA DOMANDA E A TRASMETTERLA D’UFFICIO ASSIEME AL CERTIFICATO, ANCHE VIA FAX, ALLA DIREZIONE PROV.LE DEL LAVORO, CHE PROVVEDERA’ DALLA DATA INDICATA SUL CERTIFICATO.   

IN CASO DI LAVORO A RISCHIO, RIVOLGERSI AL MEDICO DEL LAVORO DEL COMPETENTE SERVIZIO PUBBLICO (S.P.S.A.L. S.Pre.S.A.L....) POSSIBILMENTE CON UNA DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO DALLA QUALE RISULTI IN MODO CHIARO L’IMPOSSIBILITA’ DI ADIBIRE LA LAVORATRICE AD ALTRE MANSIONI, PER MOTIVI TECNICI ATTINENTI ALL’ORGANIZZAZIONE AZIENDALE ED ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI EFFETTUATA A NORMA DI LEGGE. NE SEGUIRA’ UN ACCERTAMENTO SANITARIO PIÙ  RAPIDO.